Inschrijfformulier

Indien u zich wilt aanmelden als nieuwe patient, dan kunt u daarvoor gebruik maken van onderstaand formulier, dat u daarna kunt afgeven in de praktijk of opsturen.


Achter­naam*:
Meisjes­naam:
Initialen:
Voornamen*:
Geboorte­datum*: --
Geboorte­plaats:
Geslacht*:
Straat*:
Huis­nummer*:
Postcode*:
Plaats*:
Telefoon*:
Burgerlijke staat:
Email*:
BSN nr*:
Zorg­verzekeraar*:
Verzekerden­nummer*:
Nieuwe huisarts:
Vorige huisarts:
Adres vorige huisarts:
Nieuwe apotheek:
Vorige apotheek:
Adres vorige apotheek:
Overige opmerkingen:

Handtekening








Contact

Telefoon 0204421513
 

H.J.P.N.Land, huisarts

Scheldestraat 27
1078 GE Amsterdam
Telefoon:
0204421513
Fax:
0204422576
KvK:
134343769
Routebeschrijving >

Patient tevredenheidsonderzoek

Wij hebben een aantal patienten gevraagd mee te doen aan een enquete over de zorg die wij leveren. Deze feed beack is belangrijk voor ons. De resultaten van dit onderzoek zijn op de praktijk in te zien.